TU HISTORIA CLINICA
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Solicite Copia de su Historia Clínica _____________________________________________
TENER EN CUENTA
- La documentación presentada se anexara a la historia clínica del paciente, con el fin de soportar así la entrega de la información solicitada.
- El formato diligenciado debe entregarse en la Coordinación de Urgencias, anexando los documentos solicitados como requisito, para cada caso.
- La solicitud de copia de historia clínica y su entrega se realizara: Personal y por medios electrónicos en las siguientes direcciónes: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. o Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., anexando los requisistos correspondientes, debidamente diligencias y con firmas escaneados, junto al formato de solicitud.
- La copia de historia clínica se entregara en fotocopia, impresa, en CD y correo electrónico, en máximo dos días hábiles siguientes a la radicación de la solicitud.
- El costo de la copia de la historia clínica es de: $100 pesos por folio, el costo de impresión es de: $150por folio , el costo del CD es de $2.000 pesos y el costo de la constancia de hospitalización es de: $3.000, valor que deben ser cancelados en la caja de facturación de urgencias.
REQUISITOS: "Teniendo en cuenta la normatividad vigente Colombiana en la protección, confidencialidad de la historia clínica y la Resolución 1995 de 1999 que señala que la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley", por lo que le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación:
1) Su documento de identificación Original y Copia.
2) Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica y grado de consanguinidad.
3) Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
SI PACIENTE Y/O TITULAR |
1) Su documento de identificación Original y Copia.
2) Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho (según el caso), con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica y grado de consanguinidad.
3) Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
SI ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE EN ESTADO DE INCAPACIDAD Y MAYOR DE EDAD, INCONSCIENT, CON INCAPACIDAD MENTAL O FÍSICA.
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1) Su documento de identificación Original y Copia. 2) Copia del documento de identificación del paciente. 3) Presentación de reconocimiento de firma, ante autoridad competente, para tal fin ( Notario, Juez, Inspector de Policía)
SI ES UN FAMILIAR O TERCERO AUTORIZADO POR EL PACIENTE Y/O TITULAR
1) Su documento de identificación Original y Copia.
2) Copia del documento de identidad del menor.
3) Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o arentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).
SI ES EL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE LEGARL DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD |
1) Su documento de identificación Original y Copia.
2) Copia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extrajuicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica y grado de consanguinidad.
3) Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
SI USTED ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE FALLECIDO |
SI PRESENTA ALGUNA DUDA AL MOMENTO DEL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO, FAVOR SOLICITE EXPLICACIÓN AL TRABAJADOR QUE SE LO SUMINISTRO.
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