REQUISITOS

 

"Teniendo en cuenta la normatividad vigente Colombiana en la protección, confidencialidad de la historia clínica , la Resolución 1995 de 1999 y 839 de 2017, que señala que la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley", y por lo que le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación:

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SI ES EL PACIENTE Y/O TITULAR DEBE PRESENTAR:

- Documento de identificación, origial, fotocopia y presentación personal ante la dependencia.

SI ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE EN ESTADO DE INCAPACIDAD Y MAYOR DE EDAD INCONSCIENTE, CON INCAPACIDAD MENTAL O FÍSICA, DEBE PRESENTAR:

- Documento de identificación, origial, fotocopia del solicitante.

- Fotocopia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho del solicitacnte, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clinica y grado de consanguinidad.

- Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente. (Si aplica)

SI ES UN FAMILIAR O TERCERO AUTORIZADO POR EL PACIENTE Y/O TITULAR DEBE PRESENTAR:

- Su documento de identificación original y fotocopia.-

- Fotocopia del documento de identificación del paciente.

- Presentación personal ante ente competente, para reconocimiento de firma (Notario, Juez, Inspector de Policia), apostillamiento en embajada o consulado, dicha presentación debe quedar registrada en hoja anexa al presente formato, en caso del titular privado de la libertad deberá entregar documento que acredite la condición en original.

SI ES EL PADRE, MADRE O REPRESENTANTE LEGARL DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD DEBE PRESENTAR:

- Su documento de identificación original y fotocopia.

- Copia de la documentación que lo acredite como representante legal y/o parentesco (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como representante legal).

SI USTED ES UN FAMILIAR DE UN PACIENTE FALLECIDO DEBE PRESENTAR:

- Su documento de identificación original y fotocopia.

- Fotocopia del registro civil de (nacimiento, matrimonio o declaración extrajuicio según el caso) con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular de la historia clínica y grado de consanguinidad.

- Copia del registro civil de defunsión, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido. (Si aplica por paciente fallecido en fhsp).

 

TENER EN CUENTA


La documentación presentada se anexara a la historia clínica del paciente, con el fin de soportar así la entrega de la información solicitada.El formato diligenciado, debe radicarse en la unidad de correspondencia de la Fundación Hospital San Pedro, anexando los documentos solicitados como requisito, para cada caso y la fotocopia sera entregada en la misma dependencia 48 horas habiles posteriores a su radicación, a excepción de la fotocopias autenticadas que seran entregadas 10 dias habiles posteriores a la radicación.La entrega de copia de historia clínica se realizara: Personal y por medios electrónicos si es el titular , luego de haber realizado la entrega de la solicitud en soporte fisico, original y anexando los requisitos correspondientes, segun sea el caso.El formato de solicitud de copia de historia clinica, puede ser descargado a traves de la pagina web del hospital: www.hospitalsanpedro.org, link atención al usuario - Historia clinica, a fin de evitar su retiro en la Coordinación de Gestión Documental de la Fundación Hospital San PedroLa copia de historia clínica se entregara en fotocopia, impresa, en CD y correo electrónico, en máximo dos días hábiles siguientes a la radicación de la solicitud.El costo de la copia de la historia clínica debera ser cancelados en la caja de facturación de urgencias, según tabla de valores estipulada por la Institución.

DESCARGAR FORMATO 


SI PRESENTA ALGUNA DUDA AL MOMENTO DEL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO, FAVOR SOLICITE EXPLICACIÓN AL TRABAJADOR QUE SE LO SUMINISTRO, VIA TELEFONICA AL NUMERO 7336000 EXT. 106,212,215,398 o al correo electronico Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. caso de encontrarse fuera de la ciudad de Pasto, Nariño, los documentos deben hacerse llegar en fisico a la dirección de correspondencia: calle 16 con Cra.43 esquina, Fundación Hospital San Pedro, Unidad de correspondencia, en caso de ser requerida la entrega mediante correo electronico, debera diligenciar el formato en el item especifico y solo sera enviada al correo electronico del titular.